原發(fā)性肝癌，被稱(chēng)為“癌中之王”，主要是因?yàn)楦闻K是一個(gè)比較沉默的器官，當(dāng)肝臟有活動(dòng)性病變時(shí)可以沒(méi)有任何不適，到患者自覺(jué)有不適的時(shí)候來(lái)就診，往往腫瘤已經(jīng)到了晚期，腫瘤體積大，或者是已經(jīng)發(fā)生血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了最佳治療時(shí)機(jī)；而且80%以上肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的，發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)患者肝功能已經(jīng)比較差了，不能夠耐受治療，死亡率高。
近期科室收治的一位晚期肝癌患者為方醫(yī)生留下了深刻的影響。
一天，方醫(yī)生正常出門(mén)診，接診了一位41歲男性患者大李，患者神情有點(diǎn)焦慮，拿了一摞單子給方醫(yī)生看。
“醫(yī)生，你幫我看看，最近我的轉(zhuǎn)氨酶怎么越來(lái)越高了。我體內(nèi)的病毒是不是耐藥了？我上次復(fù)查病毒低于100，這一次是175，是不是耐藥導(dǎo)致的肝功能變差了？”
方醫(yī)生仔細(xì)地翻看了患者最近幾次的化驗(yàn)檢查單。的確，患者近3個(gè)月以來(lái)肝功能轉(zhuǎn)氨酶越來(lái)越高，最近的一次復(fù)查還出現(xiàn)了膽紅素明顯升高，腹部B超檢查提示肝臟彌漫性光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)。
憑經(jīng)驗(yàn)，方醫(yī)生感覺(jué)這個(gè)患者不是耐藥導(dǎo)致的肝功能異常。
她仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)了患者近期有無(wú)飲酒、有無(wú)服用什么可疑的損傷肝臟的藥物(包括保健品和外用的藥物)、有無(wú)感冒拉肚子等?；颊叨家灰粨u頭否認(rèn)了。
方醫(yī)生也覺(jué)得納悶：一直在抗病毒治療，為什么患者肝功能越來(lái)越差呢？她考慮患者可能近期合并了其他的肝炎病毒感染，或者合并自身免疫性肝損傷等其他可能損傷肝臟的原因。因?yàn)楦喂δ苊黠@異常，方醫(yī)生就將患者收住院了。
星期一上午，方醫(yī)生大查房，患者的檢查結(jié)果都出來(lái)了，B超提示肝臟有占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌，雖然最常見(jiàn)的肝癌腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白是正常的，但是另一個(gè)肝癌腫瘤標(biāo)記物異常凝血酶原顯著升高大于10000。
方醫(yī)生明白了患者為什么肝功能異常持續(xù)加重：肝臟長(zhǎng)了腫瘤。方醫(yī)生再次仔細(xì)查看了患者近期的化驗(yàn)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白一直是正常的，3個(gè)月前外院的B超檢查提示肝臟彌漫性光點(diǎn)回聲增粗、增強(qiáng)，有結(jié)節(jié)感。
方醫(yī)生囑咐主管醫(yī)師給患者申請(qǐng)?jiān)鰪?qiáng)CT檢查，進(jìn)一步了解病變的性質(zhì)、波及的范圍、有無(wú)血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。
2天后CT檢查結(jié)果出來(lái)了，原發(fā)性肝癌診斷明確，幾乎波及到整個(gè)肝臟右葉，而且肝右靜脈和肝中靜脈已經(jīng)有癌栓了。繼續(xù)給患者做了肺部和頭顱CT檢查，所幸的是肺部和頭顱未見(jiàn)到轉(zhuǎn)移癌灶。
不僅患者心中疑惑，方醫(yī)生也若有所思：患者依從性很好，按時(shí)服藥，定期復(fù)查，為什么發(fā)生了肝癌卻沒(méi)有能夠早期發(fā)現(xiàn)？
方醫(yī)生總結(jié)了一下患者既往的就醫(yī)經(jīng)歷，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
一、該患者雖然按時(shí)復(fù)查，但是平日檢查乙肝病毒DNA復(fù)制，從未使用過(guò)高敏的檢測(cè)方法。現(xiàn)有的乙肝病毒定量檢測(cè)有普通方法，有高敏方法，普通方法的檢測(cè)下限是100 IU/L(小于100 IU/L就檢測(cè)不出了)，而高敏方法的檢測(cè)下限是10或20 IU/L(小于10或20 IU/L就檢測(cè)不出了)，普通方法收費(fèi)便宜(110元/次)，而高敏方法收費(fèi)貴(500元/次)。部分患者經(jīng)過(guò)抗病毒治療以后，應(yīng)答不完全，病毒可能一直處于低水平復(fù)制狀態(tài)，普通方法查不出來(lái)了，但是高敏的方法仍然能夠查出來(lái)。門(mén)診醫(yī)生因?yàn)榭紤]到為患者節(jié)約費(fèi)用問(wèn)題，常常只開(kāi)普通檢查。
二、患者既往每半年一次的復(fù)查均采用的是腹部彩超檢查，在彩超檢查提示肝臟彌漫性光點(diǎn)回聲增粗、增強(qiáng)、有結(jié)節(jié)感時(shí)也未進(jìn)一步檢查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁檢查。腹部B超檢查雖然經(jīng)便捷濟(jì)，但是發(fā)現(xiàn)肝癌的敏感性并非100%，而且也受到檢查操作者的水平所限，可能出現(xiàn)假陰性的情況。舉個(gè)例子：方醫(yī)生朋友的父親曾經(jīng)患有乙肝和酒精肝肝硬化，在基層醫(yī)院檢查B超僅僅提示肝硬化；患者甲胎蛋白也是正常的，但是肝臟的生化指標(biāo)堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(這兩個(gè)酶的同工酶也是肝癌標(biāo)記物)明顯升高，就建議到三甲醫(yī)院檢查增強(qiáng)CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是巨塊型肝癌了，肝內(nèi)血管轉(zhuǎn)移，連肝移植的適應(yīng)癥都已經(jīng)喪失了，非常可惜！
三、患者既往定期檢測(cè)的過(guò)程中，肝癌指標(biāo)的篩查一直使用甲胎蛋白，從來(lái)沒(méi)有查過(guò)其它的腫瘤標(biāo)記物。甲胎蛋白作為原發(fā)性肝癌最常使用的標(biāo)記物，敏感性達(dá)60-70%，但是仍然有約30-40%的肝癌患者甲胎蛋白是陰性的。
針對(duì)以上情況，方醫(yī)生建議慢性乙肝患者在短期門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)的過(guò)程中注意以下問(wèn)題：
一、如果經(jīng)濟(jì)方面不存在問(wèn)題，建議選擇高敏的病毒學(xué)檢測(cè)方法，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低病毒血癥的存在，及時(shí)調(diào)整抗病毒治療方案，目前國(guó)際上的指南均推薦抗病毒治療的檢查下限是10 IU/L或20 IU/L。較多的臨床研究證實(shí)，在低水平病毒復(fù)制情況下，肝臟炎癥和纖維化可能仍然會(huì)持續(xù)進(jìn)展，發(fā)生肝硬化或者癌變。只有最大限度地抑制病毒才能最大限度地防止疾病進(jìn)展，減少不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。
二、建議以下高危人群每半年檢查一次增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁檢查：B超檢查肝臟有結(jié)節(jié)的患者、有肝癌家族史的患者、肝功能轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的患者、合并酗酒、糖尿病、肥胖等代謝紊亂的患者、年齡大于30歲以上仍然是大三陽(yáng)病毒活躍復(fù)制的患者。以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝癌，為有效的治療贏得時(shí)間。
三、腫瘤標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)，除了甲胎蛋白以外，建議同時(shí)檢查異常凝血酶原、糖鏈抗原Ca199等。糖鏈抗原Ca199對(duì)于原發(fā)性肝癌中的膽管細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)有意義(膽管細(xì)胞性肝癌約占原發(fā)性肝癌的5%，其余95%是原發(fā)性肝細(xì)胞癌)。這些指標(biāo)聯(lián)合甲胎蛋白可以將早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率提高到90%以上。但是因?yàn)楫惓Ｄ冈?、糖鏈抗原Ca199并非所有的醫(yī)院均開(kāi)展，所以建議有肝癌高危因素的患者復(fù)查每年至少一次去大醫(yī)院檢測(cè)上述指標(biāo)。
四、對(duì)于前述的肝癌發(fā)生的高危人群，如果條件許可，盡可能單用或聯(lián)合干擾素治療，以降低肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于一些優(yōu)勢(shì)人群，盡可能追求表面抗原的轉(zhuǎn)陰，獲得臨床治愈，降低不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
方醫(yī)生提醒大家：原發(fā)性肝癌雖然被稱(chēng)為“癌中之王”，但是如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)后都會(huì)比較好。
本文由深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科主任醫(yī)師、達(dá)醫(yī)曉護(hù)醫(yī)學(xué)傳播智庫(kù)《智斗傳染病》雜志主編王方進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)。
“達(dá)醫(yī)曉護(hù)”供稿
