“現(xiàn)在用藥數(shù)量少了，血糖、血壓都控制得不錯(cuò)，真是多虧了慢病管理中心的專家團(tuán)隊(duì)?。 ?5歲的王大爺患有糖尿病、高血壓、腎病等多種慢性病，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，之前口服藥物多，血糖控制效果不佳。自從清徐縣醫(yī)療集團(tuán)慢病管理中心專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行共病管理討論、調(diào)整其口服藥物后，王大爺?shù)牟∏橛辛孙@著改善。
自2023年起，清徐縣醫(yī)療集團(tuán)慢病管理中心依托緊密型縣域醫(yī)共體平臺(tái)，成功構(gòu)建了一套全面又系統(tǒng)的慢病管理體系，為居民的健康筑起了一道堅(jiān)實(shí)的屏障。
該體系由清徐縣人民醫(yī)院作為牽頭單位，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，將鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密串聯(lián)起來，形成縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，覆蓋“防、篩、診、治、管”全流程，實(shí)現(xiàn)縣域一體化全生命周期的慢病管理。
為織密這張健康守護(hù)網(wǎng)，清徐縣還創(chuàng)新推出了“三全三整合”的慢病管理模式。其中，“全縣域覆蓋”確保每一個(gè)確診慢病患者和高危人群都能得到管理；“全公民參與”則鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、家庭健康明白人、網(wǎng)格員等公眾都積極參與到慢病管理中來；“全周期管理”是從篩查期到功能衰竭期，每一個(gè)階段都不放過。
慢病管理中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過居民的健康檔案、體檢數(shù)據(jù)、住院記錄、門診篩查及慢阻肺等專題篩查數(shù)據(jù)，收集整合居民健康信息，不斷完善健康數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，對(duì)接省、市級(jí)專家，建立省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)人才隊(duì)伍，讓醫(yī)療服務(wù)融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。此外，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、對(duì)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、社區(qū)網(wǎng)格員管理平臺(tái)等共同協(xié)作，也讓慢病患者得到更加及時(shí)、規(guī)范的治療。
除了這些“硬核”措施，中心還匯聚了多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，為患者提供多學(xué)科聯(lián)合診療門診、共病管理門診、藥學(xué)門診以及藥物基因檢測(cè)等一系列特色服務(wù)，讓患者得到更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的治療，助力患者戰(zhàn)勝慢性疾病，重拾健康生活。
